AP NENNO Medizintechnik GmbH - Kompetenz für medizinische Kathetersysteme

Erfahrungsbericht zum venösen Portsystem "CLINY-PORT"

Einführung: Vollständig implantierbare Portsysteme haben einen weit verbreiteten Einzug in die Versorgung von Patienten mit zentral venösen Zugängen gehalten (1). Nachdem Erfahrungen gezeigt haben, daß der langfristige Zugang durch Portsysteme der komplikationsärmste, vom Patient mit höchster Akzeptanz bewertet ist und zugleich die wirtschaftlichste Versorgungsform darstellt, werden sich die zahlreichen auf dem Markt befindlichen Portsysteme nach ihrer Etablierung nunmehr durch ihre Güte unterscheiden lassen.
Bilder wie in Abb. 1 gezeigt sind selten geworden; hier war es zu einer Paravasation gekommen, in deren Folge sich eine ausgedehnte Nekrose aller Haut- und Bindegewebsschichten unter Einschluß der Sehnengleitfächer ausgebildet hatte. Die Weiterentwicklung dieser Systeme hat vor dem Hintergrund der zunehmenden ambulanten Versorgung insbesondere bei Tumor- aber auch bei Langzeiternährungs-patienten eine erhebliche Bedeutung. Die möglichst langzeitige Betreuung in der vertrauten häuslichen Umgebung ist in diesem sehr sensiblen Lebensabschnitt und wegen der Sicherung von Lebensqualität und wegen der verminderten lokalen Komplikationen ganz besonders bei palliativem Therapieansatz wünschenswert.
Zudem ist die Kostenreduktion durch die ambulante gegenüber der stationären Betreuung bedeutsam. Für den Anwender d.h. für den implantierenden Chirurgen und später für Ärzte unterschiedlicher Fachrichtungen als Anwender ergeben sich Forderungen, die durch den Aufbau und die Qualität dieses Systems erfüllt werden.

Gefordert wird:
  • klar erkennbare Einzelkomponenten soweit möglich
  • vormontierte Einzelkomponenten
  • Katheter mit Bemaßung
  • röntgenpositiv konisch zulaufende Katheterspitze
  • einfache, schnell durchführbare Konnektion
  • getrennte Verpackung von Portsystem und Einführbesteck
  • einzeln verpackte Komponenten für den intraoperativen Ersatz
  • gute Tastbarkeit der Portmembran


Von dieser Entwicklung bzw. diesen Forderungen soll ein Erfahrungsbericht über 567 implantierte venöse CLINY-Portsysteme gegeben werden.

Packungsinhalt:

Innere Verpackung zur Aufnahme von Port, Katheter mit angesetztem Luerlockanschluß, Überwurfschraube sowie Einmalpunktionskanüle. Die innere Verpackung ist so geformt, daß in vorgefertigten Vertiefungen für die Implantation erforderliche Lösungen wie Heparin und NaCl aufgenommen werden können. Anwendungsinformation mit Angaben über Indikation, besonderen Merkmalen des Systems, Hinweisen für die Implantation und Darstellung von Sicherheitsaspekten während des Betriebes.

Produktbeschreibung:

Technische Daten:

Maße: 28x28 mm Grundfläche, Größe der Grundfläche: 784 qmm; Höhe: 15mm; Gewicht: 15,5 g; Membrandurchmesser: 12 mm; Größe der Punktionsfläche: 113 mm; Kammervolumen: 0,5 ml

Material: entmagnetisierter, nicht rostender Stahl; Ummantelung: Silikon Form: kegelförmig, Membranformung: vorgespannte nach oben gewölbte Membran; Tastring: durch nach innen angeschrägten oberen Metallrand des Portgehäuses; Katheter: Silikon oder antithrombogen beschichtetes Polyurethan; 600 mm Länge, röntgenpositiv durch Bariumbeimischung zur Silikon / PUR - Rohsubstanz, Distanzmarkierungen im 5 cm Abstand, abgerundete Spitze, Katheterdurchmesser 6 French und 7 French.

Konnektion: Auffädeln des Katheters auf den Konus des Portes und Sicherung durch eine Überwurfmutter (ohne Werkzeug). Patientenpaß mit Dokumentation von Patientenstammdaten, Ort und der Art der Implantation, tabellarischer Behandlungskalender, Anwendungshinweise für Arzt und Patient, Eintragungsmöglichkeit für Besonderheiten, Telephonnummer als Anlaufstelle für Notfallereignisse.

In gesonderter Verpackung erhältlich: Punktionsbesteck in Seldingerausführung für den Zugang über eine zentral verlaufende Vene.

Patientenkollektiv: 567 Implantierte CLINY-Portsysteme; 401 Männer, 165 Frauen, 1 13-jähriges Kind Indikationen: 5 Langzeiternährungen bei Kurzdarmsyndrom, 1 Theophyllin-Dauermedikation bei COLD, 8 Implantationen wegen HIV-Infektion, 553 Chemotherapien.


Operatives Vorgehen:

Vorbereitung: Rasur im Bereich zwischen Sternum, Clavikula und unterer Thoraxapertur, Hautdesinfektion, Abdeckung durch übliche Stofftücher, Röntgen C - Bogen mit Bilddokumentation. Durch Erarbeitung eines operativen Standards wird die Operation allein durch einen Operateur durchgeführt. Keine Anti--bioticaprophylaxe.
Unmittelbar vor dem Eingriff wird eine Lokalanästhesie mit 30 l Xylonest durchgeführt. Die Portimplantation wurde nur in Ausnahmefällen in Allgemeinanästhesie durchgeführt: im Rahmen anderer Eingriffe sowie bei Implantation im Kindesalter.
Über der Mohrenheimschen Grube zwischen M. pectoralis major und M. deltoideus von medial-cranial nach lateral-caudal führender Schnitt von ca. 4-5 cm Länge. Sodann Freilegung der Vena cephalica, die nach peripher hin ligiert wird (Abb. 2)
Ein zweiter Faden wird unter der Vene hergeführt um nach Einlage des Katheters als zweite Fixierung des Katheters zu dienen. Schlitzung der Vene an der Vorderwand, so daß der Katheter eingeführt werden kann. Unter röntgenologischer Kontrolle Vorschieben des Katheters über die V. subclavia in den Übergangsbereich V. cava superior zum rechten Vorhof. Von links eingebrachte Katheter müssen etwa 18-20 cm, von rechts vorgeführte Katheter müssen etwa 15 cm vorgeführt werden. Der Katheter wird nun mit dem zuvor gelegten Faden an dem zentralwärtigen Anteil der V. cephalica per Ligatur befestigt, eine zweite Ligatur befestigt den Katheter an dem peripheren Venenanteil. Falls die Implantation über die V. subclavia nicht möglich ist, wird in gleicher Sitzung in Kopftieflage die V . subclavia punktiert. Mit einem Einführbesteck wird in Seldingertechnik der Katheter plaziert und mit dem C - Röntgen-bogen die korrekte Katheterlage kontrolliert. Mit zwei Nähten wird der Katheter fixiert.

Nun Präparation einer subcutan gelegenen Tasche, die in einer Breite von ca. 3 cm und einer Länge von etwa 4 cm angelegt wird, wobei die Fascie des M. pectoralis major erhalten bleibt (Abb. 3). Die Verlaufrichtung dieser Tasche ist parallel, etwa 2 cm caudal der Clavicula angelegt. Kürzung des Katheters auf die erforderliche Länge und Konnektion des Systems, wobei der Katheter auf den Konnektionsadapter des Portes geschoben wird. Anschließend wird die Überwurfmutter, die zuvor über den Katheter geführt wurde, von Hand angezogen (Abb. 4,5). Ein Werkzeug ist hierfür nicht erforderlich. Der Katheter wird durch die konische Form des Adapters von der Überwurfschraube gegen den Konus gedrückt und dadurch fixiert. Durch Zug am Katheter Kontrolle dieser Verbindung. Nun erste Punktion des Portes zur Kontrolle auf Durchgängigkeit und zur Einbringung eines "Heparinblockes" mit 500 i.E. Heparin / ml zum Schutz vor Occlusion durch Gerinnungsaktivität (Abb. 6). Anschließend wird der Port nach medial in die tiefste Stelle der subcutan angelegten Tasche eingebracht, die abpräparierte Subcutis mit zwei Nähten vor dem Port auf der Fascie des M. pectoralis major fixiert. Durch diese Einengung resultiert eine suffiziente Fixierung des Portes. Der Katheter liegt in einem bogenförmigen Verlauf vom Port ausgehend in die Vene einziehend, ohne die Gefahr der Knickung. An dieser Stelle sowie am ersten postoperativen Tag (Abb.7) Bilddokumentation für die Patientenakte. Weiterhin üblicher Wundverschluß mit adaptierenden Subcutannähten und fortlaufender Intracutannaht. Die Operationsdauer beträgt zwischen 15 und 20 Minuten, erhöht sich jedoch bei Punktion der V. subclavia oder bei Ausweichen auf eine alternative Implantation über die V. jugularis.

Komplikationen:
Eine Nachblutung (0,17%), drei Infektionen (0,52%) die nach 4 bzw. 6 Tagen zur Revision Anlaß gaben (Nachweis von Staphylococcus epidermidis mit Zweifel an der operationsbedingten Infektion), vier Thrombenbildungen (0,70%) an der Spitze des Katheters verifiziert durch DSA, ein Pneumothorax (0,17%).

Indikationen zur Explantation: Infektionen, abgeschlossene Therapien, Katheterfehlfunktionen durch Leckage, Port oder Katheterocclusionen.

Kritik: Das CLINY-PORTSYSTEM ist ein leicht zu handhabendes System welches über eine Anzahl von 567 Implantationen keinen einzigen materialbedingten Ausfall zeigte.
Hervorzuheben sind die klar zu erkennenden Komponenten und Ansatzstellen für die Katheterkonnektion. Bei der Implantation sind aus chirurgischer Sicht mehrere Dinge als besonders positiv hervorzuheben: dies ist die auf dem Katheter bereits vormontierte Einheit aus Überwurfschraube und Luerlockanschluß, die die Durchspülung des Katheters ohne vorherige Vorbereitungen ermöglicht. Nach Anlage der Venotomie wird das Einführen des Katheters in die Vene durch die Längenangabe in Zentimetern ablesbar. Die Konnektion des Katheters auf den genügend hervorstehenden Konus des Portes ist einfach und wird durch dessen geometrische Form begünstigt. Die vormontierte Schraube wird vom Luerlockanschluß gelöst und zum Port geführt, ohne daß ein Auffädeln der Überwurfmutter erfolgen muß. Die endgültige Schraubbefestigung ist buchstäblich im Handumdrehen ohne Werkzeug erledigt. Abweichend zu anderen Herstellern steht für die Punktion einer zentralen Vene ein gesondertes Set in der Ausführung nach Seldinger zur Verfügung. Da der Punktionszugang über zentrale Venen eher selten ist, erscheint die gesonderte Verpackung dieses Sets aus ökonomischen Gründen sinnvoll.
Diese geschilderten Merkmale des CLINY-PORT-SYSTEMS sind für den implantierenden Chirurgen wesentliche Vorteile, die die tägliche Arbeit erleichtern. So ist die Portimplantation auch ohne Mithilfe eines Assistenten möglich.
Wegen seiner Kegelform ist der Port gut auf der Muskelfascie zu fixieren und für den Anwender sicher zu tasten. Die Tastung des Portes wird außerdem durch die nach außen vorgewölbte Membran und den Tastring, der durch eine leichte Anschrägung des Portes an seiner oberen Zirkumferenz hergestellt ist, erleichtert.
Dieser Umstand ist für den gelegentlichen wie für den routinemäßigen Anwender des CLINY-PORTES von besonderem Wert.
Positiv erwähnenswert ist die getrennte Verpackung von Portsystem und Einführungsbesteck nach Seldinger: dadurch ist gewährleistet, daß nur im Gebrauchsfall ein solches geöffnet werden muß.
Die von uns gesehenen Komplikationen zwangen nur bei der Infektion zur Explantation. Die Thrombosen, die sich jeweils an der Spitze des Katheters befanden, konnten mit einer Heparintherapie, die über den Port appliziert wurde, therapiert werden. Eine Explantationsindikation ergab sich hieraus nicht. Der Pneumothorax mußte durch eine Bülaudrainage entlastet werden, der Port war nicht beeinträchtigt. Die Nachblutung wurde durch Kompression auf das OP - Gebiet beherrscht.

Es kann gesagt werden, dass das CLINY-Portsystem durch seine Zuverlässigkeit, seine Sicherheit sowie durch seine unproblematische Anwendung besticht. Dadurch nimmt es unter allen uns bekannten Portsystemen einen besonderen Stellenwert ein. Die eingangs geforderten Eigenschaften werden in vollem Umfang erfüllt.


Literatur:
(1) R. Janßen: Vergleichende Untersuchungen zu Portsystemen
(2) G. Krupski; G.W. Fröschle; F.J. Weh; G.A: Schlosser
Zentralvenöse Zugangsysteme in der Behandlung von Malignompatienten: venöser Port, ZVK und Hickmann Katheter
Chirurg (1995) 66:2020-207


Dortmund, 28.10.1996


Prof. Dr. med. D. Löhlein
Dr. med. Ph. Schöttes
Chirurgische Klinik
Städtische Kliniken Dortmund
Beurhausstraße 40
D-44137 Dortmund

Legende zu den Photographien:

Abb. 1: Großflächige Nekrose der rechten Hand durch paravasal gelaufenes Chemotherapeuticum nach Applikation über eine Venenverweilkanüle. Die Strecksehnen liegen frei; deutliche Restentzündung im Randgebiet. Dieses Bild entstand etwa sieben Wochen nach der Paravasation des Medikamentes. Gesamtheilungsverlauf inklusive plastischer Korrekturen: ca. 6 Monate.

Abb. 2: Freilegung der Vena cephalica, die nach peripher hin ligiert wird. Zwischen den Fäden erfolgt die Venotomie, über die der Katheter vorgeführt wird.

Abb. 3: Blutungsfreie Präparation der Subcutantasche auf der Fascie des M. pectoralis major in einer Breite von etwa 2,5 cm und einer Tiefe von ca. 5 cm.

Abb. 4,5: Gerades Abtrennen des Katheters und Vorschieben auf den Konus bis zum Beginn des Gewinde; die sichernde Befestigung erfolgt mit der Überwurfschraube, die manuell angezogen wird. Keine Werkzeuge verwenden, da sonst die unbemerkbare Gefahr der Zerquetschung des Katheters besteht!

Abb. 6: Erstmals wird der Port unter Sicht punktiert. Wie im späteren Gebrauch wird die Kanüle senkrecht zur Membranoberfläche vorgeführt; typisch ist das mit einem elastischen Widerstand verbundene Durchstechen der Membran welches von einem soeben merklichen Verlust des Widerstandes nach dem Erreichen des Lumens der Portkammer abgelöst wird. Unmittelbar darauf wird ein harter Widerstand spürbar, der das Aufsetzen der Nadel auf den Boden des Portes kennzeichnet. Hier bedarf es einiger Vorsicht, um die Nadel durch zu brüskes Aufsetzen nicht zu verbiegen.

Abb. 7: Kontrolle des Portsystems am ersten postoperativen Tag. Erkennbar ist die regelrechte Lage des Portes, die Dichtigkeit an der Konnektion zwischen Port und Katheter, der bogige Verlauf des Katheters und seine korrekte Lage in der V. cava superior.

Abb.1
Abbildung 1
Abb. 2
Abbildung 2
Abb. 3
Abbildung 3
Abb.4
Abbildung 4
Abb.5
Abbildung 5
Abb.6
Abbildung 6
Abb.7
Abbildung 7
 

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